Immunoterapia CAR-T 19

Què és la immunoteràpia CAR-T 19

El CAR-T 19 és un tractament que es basa en la utilització de les cèl·lules pròpies del pacient per destruir les cèl·lules leucèmiques. Es tracta d’un nou paradigma de teràpia que permet personalitzar el tractament contra la leucèmia limfoblàstica aguda (LLA), el tipus de càncer més comú entre els infants, que n’afecta 4 de cada 100.000 al nostre país. L’Hospital Sant Joan de Déu Barcelona és el primer centre pediàtric d’Espanya autoritzat per oferir aquesta teràpia, amb la qual ha tractat més de 40 pacients entre el 2016 i el 2020.

La teràpia de cèl·lules CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-Cell, o receptor d’antigen quimèric de cèl·lules T) consisteix a extreure limfòcits T del pacient (cèl·lules del sistema immunitari) mitjançant l’afèresi, una tècnica que permet la separació dels components de la sang i l’obtenció d’una determinada quantitat de limfòcits, que posteriorment són modificats perquè reconeguin i ataquin les cèl·lules tumorals. Aleshores es tornen a transferir al cos del pacient perquè, després de ser reprogramats, puguin reconèixer, atacar i destruir les cèl·lules canceroses.

Tant les leucèmies com els limfomes que es produeixen per una alteració o malignització dels limfòcits B tenen en comú que expressen una proteïna o antigen en la seva superfície anomenat CD-19. Quan es produeix un càncer, els limfòcits no poden reconèixer l’antigen i, per tant, no poden atacar ni frenar la replicació de cèl·lules canceroses. Gràcies a l’enginyeria genètica és possible reprogramar els limfòcits i introduir-hi informació gènica perquè aquestes cèl·lules expressin en la seva superfície el receptor quimèric o CAR-T que reconeixerà l’antigen tumoral (CD19) i destruirà les cèl·lules malignes.

 Limfòcits CAR-T: la convergència de tres teràpies avançades

El CAR-T 19 uneix tres tipus de teràpies avançades: la teràpia cel·lular, la immunoteràpia i la teràpia gènica. Es considera una teràpia cel·lular, perquè no es tracta d’un fàrmac, sinó d’un medicament “viu” que s’infon al pacient. Alhora, és una immunoteràpia, perquè les cèl·lules del sistema immunitari de l’infant o l’adolescent són les que lluitaran contra les cèl·lules cancerígenes. I en tercer lloc, es tracta d’una teràpia gènica (una de les primeres aprovades per l’FDA), perquè els limfòcits es modifiquen genèticament per combatre la malaltia.

Per a quins pacients està indicat

Actualment aquesta teràpia està indicada per a pacients pediàtrics i adults joves de fins a 25 anys amb leucèmia limfoblàstica aguda (LLA) de cèl·lules B refractària amb mal pronòstic.

El tractament CAR-T 19 està indicat per a pacients amb leucèmia que han patit almenys una recaiguda després d’un trasplantament o una segona o tercera recaiguda amb altres teràpies.

En general, es tracta de pacients que no responen al tractament i que no tenen opcions curatives amb els tractaments convencionals (quimioteràpia i trasplantament de medul·la òssia).

Fases del tractament amb CAR-T 19

• Aféresi: Durant l’estada hospitalària del pacient, mitjançant un sistema de recollida (leucafèresi) s’extreuen els glòbuls blancs, que inclouen les cèl·lules T. Aquestes cèl·lules s’envien al laboratori perquè les modifiquin i després es criopreserven.
• Reprogramació cel·lular: Les cèl·lules (limfòcits T) es modifiquen genèticament per tal que reconeguin les cèl·lules cancerígenes, així com d’altres que expressen l’antigen específic que es vol destruir. El procés es fa a Barcelona, a altres centres europeus o als EUA.
• Expansió: Les cèl·lules T modificades són multiplicades, congelades i enviades a l’hospital on hi ha el pacient, després de superar un procés estricte de control de qualitat.
• Preparació del pacient: S’administra quimioteràpia prèvia al pacient per prevenir un possible rebuig de l’organisme i permetre que les cèl·lules CAR-T empeltin i proliferin. L’objectiu final és ajudar el cos a acceptar les cèl·lules CAR-T reprogramades.
• Infusió: S’administren les cèl·lules T modificades mitjançant una infusió intravenosa, similar a una transfusió. 
• Atac de les cèl·lules: Si el tractament evoluciona de la manera prevista, un cop dins de la sang del pacient, la infusió concentrada de cèl·lules CAR-T ataca les cèl·lules B i comença l’eradicació de cèl·lules cancerígenes.
• Monitoratge: Entre el 30 % i el 40 % dels pacients tractats poden patir efectes adversos. En alguns casos, no són greus, però en altres requereixen atenció a la Unitat de cures intensives pediàtriques, preparada per atendre la clínica específica.

Seguiment i resultats

Els resultats, ja publicats a revistes científiques, apunten que més del 80 % dels infants i adolescents que han rebut aquesta nova teràpia han entrat en fase de remissió en els primers tres mesos de tractament. 

• Oncologia: Anna Alonso Saladrigues, Anna Faura Morros.
• Banc de Sang i Unitat d'Afèresi: Enric Garcia Rey.
• Unitat de Recerca Clínica i Assaigs Clínics: Joana Claverol Torres, Cristina Llanos Principe.

Experiència acumulada en assaigs clínics i tractaments

L'Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, especialitzat en pacient pediàtric, és el primer hospital infantil espanyol acreditat internacionalment per fer aquest tractament als pacients en que està indicat. Aquest centre ha estat l'únic del país que ha participat en els assaigs clínics previs amb pacients pediàtrics i el que més pacients ha aportat des de l'any 2016.

Fins l'estiu del 2018 el CAR-T només va estar disponible per a malalts d'Europa a través d'assaigs clínics. Recentment aquest tractament ha estat autoritzat per l'Agència Europea del Medicament (EMA) i aprovat per a ús assistencial, pel que és possible fer-lo servir sota prescripció i no només en el marc dels assaigs clínics.

L'Hospital Sant Joan de Déu també ha superat la inspecció de l'Agència Americana del Medicament (FDA) per poder realitzar aquest tractament gràcies a l'extens equip multidisciplinari de què disposa i als equipaments i tecnologia disponibles (unitat d'Afèresi, unitat de Trasplantament de Progenitors Hematopoètics o de Cures Intensives Pediàtriques, entre d'altres).