"La nostra aspiració és que els nostres pacients amb leucèmia puguin accedir a tractaments d'immunoteràpia des del principi, no només en cas de recaiguda"

La doctora Susana Rives és la responsable de la Unitat funcional de Tumors del Sistema Hematopoètic de l’Àrea d’Oncologia de l’Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. Des de l’any 2000 treballa com a especialista en oncologia pediàtrica, tant en l’àrea de l’assistència com en la recerca sobre la leucèmia limfoblàstica aguda (LLA) pediàtrica, així com en l’aplicació de teràpies CAR-T. 

L'any 2022 va aparèixer a la llista dels 100 millors metges especialistes d'Espanya segons la revista Forbes i també va ser guardonada "per la seva excel·lència, recorregut professional, honestedat i compromís" pel Col·legi de Metges de Barcelona (CoMB). Parlem amb ella sobre els reconeixements, la seva trajectòria i la manera en què les teràpies CAR-T han canviat el paradigma del tractament de la leucèmia. 

Després de més de 20 anys tractant i investigant la leucèmia infantil, és el moment dels reconeixements. Com et sents? 

A tots ens afalaguen els premis i els reconeixements. Malgrat que són personals, crec que d'alguna manera no mostren només la meva trajectòria, sinó la de tot un equip. És una recollida de fruits personalitzada, però res d'això no es podria portar a terme de manera individual. Estic molt agraïda pel reconeixement del CoMB perquè una de les persones que va impulsar la meva candidatura és el pare d'un pacient i, a més, el vot favorable ve de companys, d'altres metges que posen en valor el nostre treball. 

Aquest reconeixement subratlla el “compromís” que tens a l'hora d'exercir la teva professió. Com defineixes aquest compromís? 

Tot el nostre equip es compromet amb el pacient i amb la seva família. Aquest compromís exigeix dedicació i temps, i això és complicat en el context actual. Per exemple, en primeres visites per tractaments CAR-T podem estar dues hores, sense exagerar, repassant la història del pacient. També s'ha de tenir en compte que quan parlem de nous tractaments és necessari ajustar força les expectatives i adaptar el llenguatge, tant per als pares com per al pacient.

La institució també adopta aquest compromís, ja que tenim un equip multidisciplinar, liderat per infermeria, per a aquest tipus de tractament. No només suposen un gran suport assistencial, sinó que també ofereixen un suport social i psicològic a les famílies, atenent les nombroses vessants de cada cas. Els nostres pacients i famílies passen uns processos llargs i durs, i mereixen aquest compromís. 

El paradigma de tractament de la leucèmia limfoblàstica pediàtrica ha canviat amb la irrupció de les teràpies CAR-T. Com s'ha anat desenvolupant durant aquests darrers anys?

Inicialment va haver un desenvolupament de la teràpia cel·lular, més concretament de les CAR-T, de caràcter acadèmic. Diverses universitats i hospitals nord-americans van començar a treballar-hi i, en veure que els primers resultats dels assaigs mostraven una bona resposta, algunes empreses farmacèutiques van voler apostar-hi i comprar patents als centres de recerca. A més, es tracta d'un cas insòlit perquè el desenvolupament inicial era per a nens i adults, però la bona resposta per part del pacient pediàtric va promoure que, de manera excepcional, s'aprovés abans el producte per a infants que per a adults. 

L'any 2016 el nostre centre va començar l'assaig clínic amb pacient pediàtric juntament amb la farmacèutica Novartis, però el desenvolupament inicial havia tingut un caràcter acadèmic. Aquest assaig es va dur a terme juntament amb l'Hospital Clínic, que va impulsar l'estudi en pacients adults. El 2017 vam posar en marxa el CAR-T acadèmic a tots dos centres i vam tenir oberts tots dos assaigs en paral·lel. Les agències de medicaments van aprovar abans la versió desenvolupada amb l'empresa farmacèutica (a Espanya es va dur a terme el 2018). 

Per què va passar al davant l'aprovació del CAR-T no acadèmic? 

La dificultat principal va ser que, com es va aprovar de manera completa el tractament amb Novartis, era necessari demostrar superioritat o algun tipus d'avantatge per part de l'altre tractament, alguna cosa que hagués requerit un nou assaig i una comparativa que, econòmicament, no es podia sustentar per part dels hospitals i cercles acadèmics. Aquest va ser el motiu pel qual el nostre centre va quedar fora de l'assaig en fase II multicèntric amb pacient pediàtric. Però vam decidir presentar-nos a una beca del Ministeri de Sanitat a través de l'Instituto Carlos III. El resultat va ser una beca amb la dotació més gran de la història, un milió set-cents mil euros.  

Un dels avantatges que tindria desenvolupar aquesta teràpia cel·lular en un àmbit acadèmic és que, a part de reduir molt el cost econòmic (el CAR-T desenvolupat per la indústria costa més del triple que l'acadèmic), la fabricació als mateixos hospitals permetria reduir molt els temps d'espera, i això és crític en els casos de pacients amb una situació més complicada. Aquesta experiència obriria les portes a un model de recerca que, si es replica, potser permetria produir les teràpies més sofisticades al país d'origen i reduir el seu cost, fent-les més accessibles a nivell global. 

Ja s'ha aprovat l'assaig clínic del CAR-T acadèmic?  

Aquest 2023 s'ha aprovat i el mes d'abril hem obert l'assaig amb pacients. A Espanya s'han autoritzat cinc hospitals principals que ofereixen aquesta teràpia cel·lular, entre els quals es troba el nostre centre com a hospital monogràfic pediàtric. L'objectiu és reclutar, en dos anys, uns 30 pacients diagnosticats durant la infantesa o l'adolescència. Amb el primer assaig, la fase I, es va veure que el producte era segur, i fins i tot va destacar el fet de poder oferir-lo de manera fraccionada enlloc d'una única infusió. Les dades d'eficàcia preliminars s'assemblaven a les d'altres CAR-T aprovats. A la fase II, a més de confirmar la seguretat, també volem obtenir dades de l'eficàcia de la teràpia.  

Com és el futur, a mitjà termini, del tractament de la leucèmia limfoblàstica pediàtrica? 

A part del CAR-T, amb què hem tractat pacients que tenen una recaiguda de leucèmia limfoblàstica aguda, tenim la vista posada als CD1a-CART, que permetran respondre a altres tipus de leucèmia limfoblàstica i podrien obrir noves línies de teràpia cel·lular.

També tenim esperança respecte a la possibilitat d'aplicar el CAR-T, no tan sols als pacients amb recaiguda, sinó també, a mitjà termini, tractar pacients pediàtrics amb aquesta teràpia en primera línia. Això es podria aconseguir gràcies al grup espanyol de leucèmies de la SEHOP, del qual formem part, i en el context d'un assaig clínic internacional que ja s'ha iniciat en altres països en el marc del grup cooperatiu "ALLTogether". Podríem esdevenir un centre de referència en aquest assaig, però encara és massa aviat.  

Si volem que es curi la pràctica totalitat dels pacients, hem d'incorporar nous tractaments i la immunoteràpia en les primeres fases, també hem de refinar el diagnòstic, el pronòstic i l'estratificació dels pacients. És un projecte molt ambiciós perquè, en el futur, aspirem a evitar que els pacients recaiguin i no arribin a solucions límit per poder accedir a certs tractaments com el CAR-T. Durant la història recent hem anat intensificant els tractaments, però ara creiem que s'ha de desescalar quan sigui possible per tal de curar amb menys seqüeles, sobretot, en pacient pediàtric. 

És la recerca la millor part del teu treball? 

La recerca m'apassiona, tot i que el contacte amb els pacients és el que més m'agrada, exercir com a metge. Tanmateix, participar en el naixement de noves teràpies i observar com es curen pacients que era impossible salvar aporta moltíssima satisfacció. És un esforç que s’ha de pagar i, en el meu cas, això significa posar l'accent en la recerca i trobar a faltar la clínica. Tot i així, l'equip sol compensar aquesta part: l'equip d'ematooncologia (Anna Alonso, Ana Faura, Albert Català), la resta de membres de l’equip d’oncologia o les nostres infermeres, Georgina Pedrals o Cristina Llanos (especialistes en CAR-T i en assaigs clínics, respectivament) són el fil que em manté unida a l'assistència i em permet seguir la pista dels casos.