"Aspiramos a que los pacientes con leucemia accedan a tratamientos de inmunoterapia desde el inicio, no solo en caso de recaída"

La doctora Susana Rives es la responsable de la Unidad funcional de Tumores del Sistema Hematopoyético del Área de Oncología del Hospital Sant Joan de Déu Barcelona. Desde el año 2000 trabaja como especialista en oncología pediátrica, tanto en la asistencia como en investigación de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) pediátrica, así como en la aplicación de terapias CAR-T. 

En 2022 fue incluida en la lista de los 100 mejores médicos especialistas de España según la revista Forbes y galardonada “por su excelencia, recorrido profesional, honestidad y compromiso” por el Colegio de Médicos de Barcelona (CoMB). Hablamos con ella sobre los reconocimientos, su trayectoria y cómo las terapias CAR-T han cambiado el paradigma en el tratamiento de la leucemia. 

Tras más de 20 años tratando e investigando la leucemia infantil, es el momento de los reconocimientos ¿Cómo los recibes? 

A todos nos adulan los premios y reconocimientos. Para mí, aunque sean personales, de algún modo muestran la trayectoria, no solo mía sino de todo un equipo, y suponen una recogida de frutos que se personaliza, pero nunca se puede llevar a cabo de forma individual. El reconocimiento del CoMB lo agradezco porque una de las personas que impulsó mi candidatura es el padre de un paciente y el voto favorable viene de colegas, de otros médicos, que ponen en valor nuestro trabajo. 

Este reconocimiento resalta el “compromiso” en el ejercicio de tu profesión ¿Cómo defines este compromiso? 

Todo nuestro equipo se compromete con el paciente y su familia. Comprometerse requiere dedicación y tiempo, algo complicado en el contexto actual. Por ejemplo, en primeras visitas para tratamientos CAR-T hemos podido estar dos horas, y lo digo sin exagerar, repasando la historia del paciente. También hay que tener en cuenta que cuando se trata de nuevos tratamientos hay que ajustar bastante las expectativas, y es necesario adaptar el lenguaje tanto a los padres como al paciente.

El compromiso también está en la institución, ya que para este tipo de tratamiento hay un equipo multidisciplinar con un gran soporte asistencial liderado por enfermería, el apoyo social y psicológico que se ofrece a las familias y atendiendo las numerosas vertientes de casa caso. Nuestros pacientes y familias atraviesan procesos duros y largos y merecen este compromiso. 

El paradigma en el tratamiento de la leucemia linfoblástica pediátrica ha cambiado con la irrupción de las terapias CAR-T ¿Cómo ha sido su desarrollo en los últimos años?

En terapia celular, y en el caso concreto de las CAR-T, el desarrollo inicial fue de carácter académico. Varios hospitales y universidades norteamericanos empezaron y, al ver que los primeros resultados de ensayos mostraban una buena respuesta, algunas empresas farmacéuticas apostaron y compraron patentes a los centros de investigación. Aún más: este caso es excepcional porque el desarrollo inicial era para adultos y niños, pero la buena respuesta en paciente pediátrico hizo que, de manera excepcional, se aprobase antes el producto para niños que para adultos. 

En 2016 nuestro centro empezó el ensayo clínico con paciente pediátrico junto a la farmacéutica Novartis, aunque el desarrollo inicial había sido de carácter académico. Este ensayo se llevó a cabo de la mano del Hospital Clínic, que desarrolló el estudio en pacientes adultos. En 2017 pusimos en marcha el CAR-T académico en los dos centros y teníamos abiertos los dos ensayos en paralelo. Las agencias de medicamento aprobaron antes (en 2018 en España) la versión desarrollada con la empresa farmacéutica. 

¿Por qué pasó por delante la aprobación del CAR-T no académico? 

La principal dificultad fue que al haberse aprobado de forma completa el tratamiento con Novartis, era necesario demostrar superioridad o algún tipo de ventaja aportado por el otro tratamiento, algo que hubiese requerido un nuevo ensayo y una comparativa que, económicamente, no se podía sustentar desde los hospitales y círculos académicos. Fue este el motivo por el que nuestro centro quedó fuera del ensayo en fase II multicéntrico con paciente pediátrico. Pero decidimos presentarnos a una beca del Ministerio de Sanidad mediante el Instituto Carlos III. El resultado fue una beca con la mayor dotación de la historia, un millón setecientos mil euros.  

Una de las ventajas que tendría desarrollar esta terapia celular en un ámbito académico es que, aparte de reducir mucho el coste económico (el CAR-T desarrollado por la industria cuesta más del triple que el académico), la fabricación en los mismos hospitales permitiría reducir mucho los tiempos de espera, que es algo crítico en los pacientes con una situación más complicada. Esta experiencia abriría las puertas a un modelo de investigación que, si se replica, tal vez permitiría producir las terapias más sofisticadas en el país de origen y reducir su coste, haciéndolas más accesibles en términos globales. 

¿Se ha aprobado ya el ensayo clínico del CAR-T académico?  

Este 2023 se ha aprobado y en abril hemos abierto el ensayo con pacientes. En España se han autorizado los cinco principales hospitales que ofrecen esta terapia celular, entre los cuales se encuentra nuestro centro como hospital monográfico pediátrico. El objetivo es reclutar, en dos años, unos 30 pacientes diagnosticados durante la infancia o la adolescencia. Con el primer ensayo, la fase I, se vio que el producto era seguro, incluso por el hecho de poder ofrecerlo fraccionado en lugar de en una única infusión. Los datos preliminares de eficacia se semejaban a otros CAR-T aprobados. En fase II, aparte de confirmar la seguridad, queremos obtener datos de eficacia de la terapia.  

¿Cómo es el futuro, a medio plazo, en el tratamiento de la leucemia linfoblástica pediátrica? 

A parte del CAR-T con el que hemos tratado pacientes en recaída de leucemia linfoblástica aguda, tenemos la mirada puesta en los CD1a-CART, que permitirían responder a otros tipos de leucemia linfoblástica y podrían abrir nuevas líneas de terapia celular.  

También estamos esperanzados con la posibilidad de aplicar el CAR-T, no solo a los pacientes en recaída sino, a medio plazo, tratar a pacientes pediátricos con esta terapia en primera línea. Esto se podría hacer gracias a que formamos parte del grupo español de leucemias de la SEHOP y en el contexto de un ensayo clínico internacional que ya se ha iniciado en otros países en el marco del grupo cooperativo “ALLTogether”. Podríamos ser un centro de referencia en este ensayo, pero aún es temprano para ello.  

Si queremos que se cure la práctica totalidad de los pacientes, hay que incorporar nuevos tratamientos y la inmunoterapia en fases más tempranas, así como refinar el diagnóstico, pronóstico y estratificación de los pacientes. Es un proyecto muy ambicioso porque, en el futuro, aspiramos a evitar que los pacientes recaigan y no lleguen a situaciones límite para acceder a ciertos tratamientos como el CAR-T. Durante la historia reciente hemos ido intensificando los tratamientos, pero ahora creemos que hay que desescalar cuando sea posible para curar con menos secuelas, sobre todo, en paciente pediátrico. 

¿La investigación es la mejor parte de tu trabajo? 

La investigación me apasiona, aunque lo que más me gusta es el contacto con los pacientes, ejercer como médica. Sin embargo, participar del nacimiento de nuevas terapias, observar cómo pacientes que era imposible salvar se curan, aporta muchísima satisfacción. Ese esfuerzo hay que pagarlo y, en mi caso, significa poner el acento en la investigación y echar de menos la clínica. Aun así, el equipo suele compensar esta parte: el equipo de hematooncología (Anna Alonso, Ana Faura, Albert Català), el resto de miembros del equipo de oncología o nuestras enfermeras, Georgina Pedrals o Cristina Llanos (especialistas en CAR-T y en ensayos clínicos, respectivamente) son como el cordón que me mantiene unida a la asistencia y me permite seguir la pista de los casos.