Creixement intrauterí restringit (CIR) selectiu

Descripció de la patologia

El creixement intrauterí restringit (CIR) selectiu afecta un 10-15% de les gestacions monocorials. Es caracteritza perquè un dels fetus creix molt menys que l'altre, tenint una discordança de mida típicament de més del 25%.

En l'embaràs de bessons monocorial els dos bessons comparteixen una única placenta. De fet, una petita porció és la compartida mentre que la major part de la placenta està dividida per a cada un dels fetus.

Idealment aquesta divisió és del 50% per a cada bessó i tindran un pes molt semblant, però de vegades aquesta divisió és molt desigual i, per exemple, un dels bessons té el 70-80% del territori placentari com a propi mentre que l'altre tindrà únicament el 20-30% del territori restant. Aquest últim fetus no rep els nutrients i l'oxigen que necessita, i per això no creix com el seu germà i desenvoluparà un CIR.

Com tots els bessons monocorials estan connectats per vasos sanguinis a través de la seva placenta, intercanvien sang contínuament. Al CIR selectiu això pot ser una ajuda i un problema alhora:

• És una ajuda per al fetus petit, ja que la sang que li arriba del seu germà (amb una quantitat normal de nutrients i oxigen) li compensa en part que la seva porció de placenta sigui petita.
• Pot ser un problema perquè, com que els fetus estan connectats per la placenta, el que passi en un fetus pot afectar l'altre. D'aquesta manera, el fetus petit pot experimentar baixades de freqüència cardíaca, o si el CIR és molt sever, podria fins i tot morir a l'úter. Si això succeís, el germà normal podria perdre molta sang per les connexions vasculars i patir-ne també conseqüències.

Diagnòstic

El CIR selectiu pot finalitzar amb bon resultat en molts casos, però sempre és necessari un seguiment estricte i molt especialitzat. No obstant això, hi ha casos greus en què l'evolució és catastròfica, acabant amb la mort o seqüeles severes per a un o amdós fetus. Això passa perquè la forma en què els fetus estan connectats i intercanvien sang a través de la placenta pot ser molt diferent en cada cas.

Encara que molts casos de CIR evolucionen bé, en altres hi ha un risc molt alt de complicacions. Durant molts anys no hi havia manera de conèixer quins casos requerien tractament i quins no. Actualment aquesta situació és diferent gràcies a la classificació que vam desenvolupar fa més de 10 anys. Així, si bé no hi ha una forma absolutament precisa de saber què passarà en cada cas, els fetus amb CIR selectiu es poden classificar en tres tipus, que permeten predir de forma molt aproximada l'evolució més probable.

La classificació es basa en l'observació amb ecografia Doppler de com és el flux de sang a l'artèria umbilical del fetus petit o CIR. Breument, aquests són els tres tipus de CIR selectiu:

• Tipus I: El flux de sang a l'artèria umbilical del fetus CIR és normal. Es tracta de casos amb bona evolució i és molt estrany que canviïn a tipus II o III, per la qual cosa el risc de complicacions greus és baix. La conducta més habitual és control ecogràfic setmanal i finalitzar l'embaràs entre les setmanes 34 i 36 de gestació.
• Tipus II: Hi ha molt poc flux en l'artèria umbilical del fetus CIR durant tota l'exploració (es diu "flux diastòlic absent o revers"). Si es compleixen criteris de severitat, el risc de complicacions greus és alt.
• Tipus III: El bessó CIR té un flux semblant al tipus II, però de forma intermitent, és a dir, apareix i desapareix durant tot el temps que dura l'ecografia. Igual que en el tipus II, si es compleixen criteris de severitat, el risc de complicacions greus és alt.

Aquests són els criteris de severitat per saber si un CIR selectiu tipus II o III és d'alt risc:

1. Que el diagnòstic sigui precoç (abans de les 24 setmanes).
2. Que la discordança entre les mesures del perímetre abdominal o el pes estimat entre els dos fetus sigui superior al 35%.
3. Que hi hagi poc líquid amniòtic en el fetus CIR (tècnicament oligohidramni).
4. Que el flux en l'artèria umbilical sigui predominantment revers i no només absent.
5. Que hi hagi signes de manca d'oxigen o de fallida cardíaca (com a flux Doppler anòmal en el ductus venós) del fetus CIR.

Tractament

La majoria dels casos de CIR selectiu tipus I es podran controlar de forma expectant, és a dir, sense fer res més que vigilar i realitzar controls ecogràfics amb Doppler, i finalitzaran amb un bon resultat.

No obstant això, en els casos tipus II o III, especialment quan es compleixen tots els criteris de severitat, la probabilitat que es produeixi un deteriorament greu o la mort del fetus CIR abans de les 32 setmanes és alta. Això comporta risc alt de prematuritat extrema i possibilitat de lesions en el fetus CIR, però també en el fetus normal. Per aquest motiu és tan important avaluar els casos amb CIR selectiu en centres amb alta experiència en gestació monocorial. Això farà possible saber el tipus de CIR i comentar amb els progenitors les millors opcions per al seu cas.

En els casos de risc molt elevat, a BCNatal - Sant Joan de Déu oferim la possibilitat d'un tractament amb cirurgia fetal mitjançant fetoscòpia làser per separar completament les circulacions entre els dos bessons i aconseguir que deixin d'estar connectats, de manera similar als casos d'STFF.

D'aquesta manera, tot i que el tractament està sotmès a un problema de l'endarreriment del fetus CIR, sí que servirà per a protegir de manera notable el fetus normal de les conseqüències en termes de prematuritat, supervivència i seqüeles en cas que hi hagi un deteriorament greu o mort del fetus CIR.

Cal destacar que aquestes fetoscòpies són molt més difícils que les que es realitzen per tractar l'STFF, i l'experiència del cirurgià és encara més important per tal d'obtenir uns bons resultats.

Quins controls s'han de fer en cas de cirurgia fetal?

L'ingrés hospitalari de la gestant durarà en principi 1-2 dies, i després requerirà controls setmanals amb visita i ecografia, havent de mantenir fins al final de l'embaràs un repòs relatiu domiciliari amb poca activitat física, especialment les primeres 3-4 setmanes després de la intervenció. Normalment, el part es pot realitzar entre les 34 i 36 setmanes de gestació.

Durant l'embaràs, es rep el suport d'infermeres especialitzades en medicina fetal, no només de caràcter tècnic sinó també emocional durant tot el procés, ja que és freqüent la pèrdua del fetus CIR. A més, els podem posar en contacte amb altres famílies que han passat per la mateixa vivència. Aquesta experiència és molt positiva i ajuda a humanitzar i comprendre el problema d'una forma molt més intuïtiva i sense les dificultats que de vegades pot generar rebre només informació tècnica de professionals.