«Наша цель — обеспечить доступ к иммунотерапии для пациентов с лейкемией на ранних стадиях, а не только в случае рецидива»

Сусана Ривес - заведующая функциональным подразделением опухолей кроветворной системы при отделении онкологии Госпиталя Сант Жоан де Деу Барселона. С 2000 года она работает специалистом в области детской онкологии, занимается исследованиями и лечением острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей, а также применением CAR-T-терапии для лечения лейкоза.

В 2022 году Сусана Ривес была включена в список 100 лучших медицинских специалистов Испании по версии журнала Forbes и получила награду «за выдающиеся достижения, профессиональную карьеру, честность и приверженность делу» от Коллегии медиков Барселоны (Colegio de Médicos de Barcelona (CoMB). Мы поговорили с ней о наградах, ее карьере и о том, как CAR-T-терапия изменила парадигму лечения лейкемии.

После более чем 20 лет исследования и лечения детской лейкемии ваша работа получила признание. Какова ваша реакция?

Нам всем всегда приятно, когда мы получаем награды и признания. Для меня, хоть они персональные, они также отражают не только мои собственые успехи в карьере, но и работу всей команды, и они представляют собой получение результатов, которых я бы никогда не смогла достичь в одиночку. Я благодарна за признание Коллегии медиков Барселоны, потому что один из тех, кто выдвинул мою кандидатуру, является отцом пациента, и положительные голоса были получены от коллег, других врачей, которые ценят нашу работу.

Это признание подчеркивает вашу «приверженность» практике вашей профессии. Как бы вы определили это обязательство?

Вся наша команда предана пациентам и их семьям. Преданность требует самоотверженности и времени, что сложно в нынешних условиях. Например, на первичный визит для лечения иммунотерапией CAR-T мы легко можем потратить два часа (без преувеличения), на изучение истории болезни пациента.

Также необходимо помнить, что, когда речь идет о новых методах лечения лейкоза, необходимо значительно корректировать ожидания, и в этом случае нам необходимо адаптировать язык как для родителей, так и для пациентов.

Существуют также обязательства со стороны учреждения, поскольку эти виды терапии требуют вмешательства многопрофильной команды врачей и сестринского персонала, а также оказания социальной и психологической поддержки, которая необходима семьям пациентов. Наши пациенты и их семьи проходят через долгие и трудные процессы, и они заслуживают этой поддержки.

Парадигма лечения лимфобластного лейкоза у детей изменилась с появлением CAR-T-терапии. Что поменялось в последние годы?

В клеточной терапии, а в конкретном случае иммунотерапии CAR-T, первоначальная разработка носила академический характер. Её проводили изначально в нескольких североамериканских больницах и университетах. Увидев, что результаты первоначальных клинических испытаний были положитеьными, некоторые фармацевтические компании рискнули и купили патенты у исследовательских центров. Мало того, это исключительный случай, потому что изначально терапия была разработана и для детей, и для взрослых, но так как первым был получен положительный отклик у педиатрических пациентов, продукт был одобрен для детей раньше, чем для взрослых (так бывает карйне редко).

Наш госпиталь начал клинические испытания на детях в 2016 году в сотрудничестве с фармацевтической компанией Novartis, хотя первоначальная разработка носила академический характер. Это исследование было проведено в сотрудничестве с Hospital Clínic, в котором проводились испытания на взрослых пациентах.

В 2017 году мы запустили академическую иммунотерапию CAR-T в обоих центрах, и оба испытания проводились одновременно. Фармацевтические агентства сначала одобрили версию, разработанную совместно с фармацевтической компанией (в 2018 году в Испании).

Почему неакадемическая терапия CAR-T была одобрена первой?

Проблема заключалась в том, что, поскольку лечение Novartis уже было полностью одобрено, необходимо было продемонстрировать какое-то преимущество, которое даёт другое лечение, что потребовало бы проведения нового клинического испытания и сравнения результатов, а это было невозможно с финансовой точки зрения для госпиталя и академических кругов. По этой причине наш центр был исключен из многоцентрового исследования фазы II у детей. Но мы решили подать заявку на грант Министерства здравоохранения через Институт Карлоса III. Грант, который мы получили, был самым большим за всю историю — один миллион семьсот тысяч евро.

Одним из преимуществ разработки этой клеточной терапии в академических условиях является то, что, помимо значительного снижения стоимости (разработка промышленного CAR-T в три раза дороже, чем академического CAR-T), его производство в самих больницах значительно сократит время ожидания, что критично важно для пациентов, находящихся в самых сложных ситуациях. Этот опыт откроет двери для исследовательской модели, которая, если ее воспроизвести, возможно, позволит осуществлять более сложные терапии в стране происхождения и снизить тем самым затраты, сделав их более доступными во всем мире.

Академические клинические испытания CAR-T уже одобрены?  

В 2023 год клинические испытания CAR-T были одобрены, и в апреле мы начали клинические испытания на пациентах. Пять крупнейших госпиталей в Испании, которые предлагают эту клеточную терапию, были авторизованы, в том числе наш центр в качестве специализированного детского госпиталя. Цель состоит в том, чтобы в течение следующих двух лет набрать около 30 пациентов детского или подросткового возраста с диагнозом лейкоз.

Испытание фазы I показало, что продукт безопасен, включая возможность фракционированного введения вместо однократной дозы. Предварительные данные об эффективности были аналогичны другим одобренным терапиям CAR-T. На этапе II, в дополнение к подтверждению безопасности, мы хотим получить данные об эффективности терапии.  

Каковы среднесрочные перспективы лечения лимфобластного лейкоза у детей?

Помимо CAR-T, который мы использовали для лечения пациентов с рецидивом острого лимфобластного лейкоза, мы нацелены на CD1a-CART, которые позволили бы нам реагировать на другие типы лимфобластного лейкоза и могли бы открыть новые линии клеточной терапии.

Мы также надеемся на возможность CAR-T в среднесрочной перспективе не только для пациентов с рецидивом, но и в качестве терапии первой линии у педиатрических пациентов. Это возможно, потому что мы являемся частью испанской группы по лейкемии SEHOP (Испанское общество детской гематологии и онкологии), и в рамках инициативы «ALLTogether» уже начались международные клинические испытания. Мы могли бы быть ведущим центром в этом испытании, но это еще только начало.

Если мы хотим вылечить почти всех пациентов от лейкоза, нам нужно включить новые методы лечения и иммунотерапию на более ранних стадиях, а также нам необходимо уточнять диагноз, прогноз и стратификацию пациентов. Это очень амбициозный проект, целью которого является предотвращение рецидивов у пациентов и достижение состояния, при котором необходимы определенные виды лечения, такие как CAR-T. В недавнем прошлом мы проводили более интенсивное лечение, но теперь мы считаем, что мы должны снижать эскалацию, когда это возможно, чтобы лечить пациентов с меньшим количеством последствий, особенно если речь идет о детях.

Исследования — лучшая часть вашей работы? 

Я увлечена исследованиями, но больше всего мне нравится контакт с пациентами в качестве практикующего врача. Однако участие в появлении новых методов лечения лейкоза, наблюдение за тем, как теперь можно вылечить пациентов, которых раньше было невозможно спасти, приносит большое удовлетворение. Эти усилия должны быть компенсированы, и в моем случае это означает уделять больше внимания исследованиям и немного меньше медицинской работе.

Тем не менее, это обычно компенсирует команда: команда гематологов-онкологов (Анна Алонсо, Ана Фаура, Альберт Катала), другие члены онкологического персонала и наши медсестры, Джорджина Педральс и Кристина Льянос (специалисты по CAR-T и клинические испытания соответственно) — это мой спасательный круг для клинической деятельности, и это помогает мне отслеживать случаи пациентов.