Cелективная внутриутробная задержка роста плода

Что такое селективная задержка внутриутробного роста плода при монохориальной многоплодной беременности?

Селективная задержка внутриутробного роста плода затрагивает 10-15% монохориальных беременностей. Она характеризуется тем, что один из плодов растет намного медленнее, чем другой, обычно разница в размерах составляет более 25%.

При беременности монохориальной двойней у двух близнецов одна плацента. На самом деле небольшая только небольшая часть плаценты используется обоими близнецами, в то время как большая часть плаценты разделена для каждого из плодов.

В идеале это деление составляет 50% для каждого близнеца, и у них должен быть похожий вес, но иногда это деление очень неравномерно, и, например, одному из близнецов принадлежит 70-80% части плаценты, а другому - только 20-30% оставшейся части. Этот последний плод не получает необходимых ему питательных веществ и кислорода, поэтому он не растет, как его брат, и у него развивается селективная задержка внутриутробного роста.

Поскольку все однояйцевые близнецы связаны кровеносными сосудами через плаценту, они постоянно обмениваются кровью. При селективной задержке внутриутробного роста это может быть как помощью, так и проблемой для плода:

• Это помощь для маленького плода, поскольку кровь, которая поступает к нему от брата (с нормальным количеством питательных веществ и кислорода), частично компенсирует его небольшую часть плаценты.
• Это может быть проблемой, потому что, поскольку плоды связаны плацентой, то, что происходит с одним плодом, может повлиять на другой. Таким образом, у маленького плода может снизиться частота сердечных сокращений, или, если селективная задержка внутриутробного роста будет очень тяжелым, он может даже умереть в утробе матери. Если это произойдет, нормальный брат может потерять много крови из-за сосудистых связей, а также пострадать от последствий.

Чего можно ожидать в каждом конкретном случае? Может ли в одном случае прогноз быть более благоприятным, чем в другом?

Селективная задержка внутриутробного роста плода может иметь хорошие результаты во многих случаях, но всегда необходимо строгое и узкоспециализированное наблюдение. Однако бывают серьезные случаи, когда эволюция носит катастрофический характер и заканчивается смертью или тяжелыми последствиями для одного или обоих близнецов. Это происходит потому, что способ соединения плодов и обмен крови через плаценту в каждом случае может сильно отличаться.

Во многих случаях селективная задержка внутриутробного роста плода имеет благоприятный прогноз, а в других очень высок риск осложнений. В течение многих лет не было возможности узнать, какие случаи требовали лечения, а какие нет. Сегодня ситуация изменилась благодаря классификации, которую мы разработали более 10 лет назад. Таким образом, хотя нет абсолютно точного способа узнать, что произойдет в каждом случае, плоды с селективной задержкой внутриутробного роста плода можно разделить на три типа, которые позволяют очень приближенно предсказать наиболее вероятный прогноз.

Классификация основана на наблюдении с помощью ультразвуковой допплерографии за кровотоком в пупочной артерии маленького плода или плода с селективной внутриутробной задержкой роста. Вкратце, есть три типа избирательной селективной внутриутробной задержки роста плода:

• Тип I: кровоток в пупочной артерии плода с  нормальный. Это случаи с хорошим прогнозом, и они очень редко переходят в тип II или III, поэтому риск серьезных осложнений невелик. В данном случае, как правило, показано еженедельно проходить ультразвуковое исследование и закончить беременность между 34 и 36 неделями.
• Тип II: в пупочной артерии плода c селективной внутриутробной задержкой роста наблюдается очень слабый кровоток в течение всего сканирования (это называется «отсутствующий или обратный диастолический поток»). При соблюдении критериев тяжести высок риск серьезных осложнений.
• Тип III: Близнец с селективной внутриутробной задержкой роста имеет поток, подобный типу II, но периодически, то есть появляется и исчезает на протяжении всего ультразвукового исследования. Как и при типе II, при соблюдении критериев тяжести высок риск серьезных осложнений.

Критерии тяжести, позволяющие определить, является ли селективная внутриутробная задержка роста II или III типа высокого риска:

1. Диагноз поставлен рано (до 24 недель).
2.  Размер обхвата живота или вес у одного плода больше на 35% чем у второго близнеца
3. У плода с селективной внутриутробной задержкой роста мало околоплодных вод (технически олигогидрамнион).
4. Кровоток в пупочной артерии преимущественно обратный, а не просто отсутствует.
5. Имеются признаки кислородной недостаточности или сердечной недостаточности (например, аномальный допплеровский кровоток в венозном протоке) плода с селективной внутриутробной задержкой роста.

Какие у нас есть решения?

В большинстве случаев селективную внутриутробную задержку роста типа I можно контролировать выжидательно, то есть без каких-либо действий, кроме проведения мониторинга и выполнения ультразвуковой допплерографии, и данная патология заканчивается хорошим результатом.

Однако в случаях типа II или III, особенно если отмечаются все критерии тяжести, высока вероятность серьезного ухудшения состояния или смерти плода до 32 недель. Это сопряжено с высоким риском крайней недоношенности и возможностью повреждения не только плода с внутриутробной задержкой, но и второго нормального плода. По этой причине так важно оценивать случаи с селективной внутриутробную задержкой роста в центрах с большим опытом ведения монохориальной беременности. Это позволит узнать тип внутриутробной задержки роста и обсудить с родителями наилучшие варианты в их случае.

В случаях очень высокого риска в BCNatal - Sant Joan de Déu мы предлагаем возможность лечения плода с использованием лазерной фетоскопии, чтобы полностью разделить кровообращение между двумя близнецами и заставить их перестать быть связанными, как в случаях с ФФТС.

Таким образом, хотя лечение не сможет обратить вспять проблему селективной внутриутробной задержки роста плода, но оно послужит значительной защите нормального плода от последствий с точки зрения недоношенности, выживаемости и последствий в случае серьезного ухудшения состояния или смерти плода с внутриутробной задержкой.

Следует отметить, что эти фетоскопии намного сложнее, чем те, которые выполняются для лечения ФФТС, а опыт хирурга еще более важен для получения хороших результатов.

Что мне следует делать в случае операции на плодах?

Госпитализация беременной женщины, как правило, продлится 1-2 дня, а затем потребуются еженедельные контрольные осмотры и УЗИ, а также поддержание относительного отдыха дома до конца беременности с небольшой физической активностью, особенно в первые 3-4 недели после вмешательства. Обычно роды происходят между 34 и 36 неделями беременности.

Во время беременности помощь медсестер, специализирующихся в области медицины плода, оказывается не только на техническом уровне, но и эмоционально на протяжении всего процесса, поскольку потеря плода с селективной внутриутробной задержкой происходит часта . Кроме того, мы можем познакомить вас с другими семьями, которые прошли через такой же опыт. Этот опыт очень положительный и помогает очеловечить и понять проблему гораздо более интуитивно и без трудностей, которые иногда могут возникнуть при получении только технической информации от персонала.