Crecimiento intrauterino restringido (CIR) selectivo

Descripción de la patología

El crecimiento intrauterino restringido (CIR) selectivo afecta a un 10-15 % de las gestaciones monocoriales. Se caracteriza porque uno de los fetos crece mucho menos que el otro, teniendo una discordancia de tamaño típicamente de más del 25 %.  

En el embarazo gemelar monocorial los dos gemelos comparten una única placenta. En realidad, una pequeña porción es compartida mientras que la mayor parte de la placenta está dividida para cada uno de los fetos.

Idealmente esta división es del 50 % para cada gemelo y tendrán un peso muy parecido, pero a veces esta división es muy desigual y, por ejemplo, uno de los gemelos tiene el 70-80 % del territorio placentario como propio mientras que el otro tendrá únicamente el 20-30 % del territorio restante. Este último feto no recibe los nutrientes y el oxígeno que necesita, por lo que no crece como su hermano y desarrollará un CIR.  

Como todos los gemelos monocoriales están conectados por vasos sanguíneos a través de su placenta, intercambian sangre continuamente. En el CIR selectivo esto puede ser una ayuda y un problema a la vez: 

• Es una ayuda para el feto pequeño, ya que la sangre que le llega de su hermano (con una cantidad normal de nutrientes y oxígeno) le compensa en parte que su porción de placenta sea pequeña. 
• Puede ser un problema porque, como los fetos están conectados por la placenta, lo que pase en un feto puede afectar al otro. De esta forma, el feto pequeño puede experimentar bajadas de frecuencia cardíaca, o si el CIR es muy severo podría incluso morir en el útero. Si esto sucediese, el hermano normal podría perder mucha sangre por las conexiones vasculares y sufrir también consecuencias. 

Diagnóstico

El CIR selectivo puede finalizar con buen resultado en muchos casos, pero siempre es necesario un seguimiento estricto y muy especializado. Sin embargo, hay casos graves en que la evolución es catastrófica, acabando con la muerte o secuelas severas para uno o ambos fetos. Esto ocurre porque la forma en que los fetos están conectados e intercambian sangre a través de la placenta puede ser muy diferente en cada caso.  

Aunque muchos casos de CIR evolucionan bien, en otros hay riesgo muy alto de complicaciones. Durante muchos años no hubo forma de conocer qué casos requerían tratamiento y cuáles no. En la actualidad esta situación es diferente gracias a la clasificación que desarrollamos hace más de 10 años. Así, si bien no existe una forma absolutamente precisa de saber qué pasará en cada caso, los fetos con CIR selectivo se pueden clasificar en tres tipos, que permiten predecir de forma muy aproximada la evolución más probable. 

La clasificación se basa en observar con ecografía Doppler cómo es el flujo de sangre en la arteria umbilical del feto pequeño o CIR. Brevemente, estos son los tres tipos de CIR selectivo: 

• Tipo I: El flujo de sangre en la arteria umbilical del feto CIR es normal. Se trata de casos con buena evolución y es muy raro que cambien a tipo II o III, por lo que el riesgo de complicaciones graves es bajo. La conducta más habitual es el control ecográfico semanal y finalizar el embarazo entre las semanas 34 y 36 de gestación. 
• Tipo II: Hay muy poco flujo en la arteria umbilical del feto CIR durante toda la exploración (se llama “flujo diastólico ausente o reverso”). Si se cumplen criterios de severidad, el riesgo de complicaciones graves es alto. 
• Tipo III: El gemelo CIR tiene un flujo parecido al tipo II pero de forma intermitente, es decir, aparece y desaparece durante todo el tiempo que dura la ecografía. Al igual que en el tipo II, si se cumplen criterios de severidad, el riesgo de complicaciones graves es alto. 

Estos son los criterios de severidad para saber si un CIR selectivo tipo II o III es de alto riesgo: 

1. Que el diagnóstico sea precoz (antes de las 24 semanas). 
2. Que la discordancia entre las medidas del perímetro abdominal o el peso estimado entre ambos fetos sea superior al 35%. 
3. Que haya poco líquido amniótico en el feto CIR (técnicamente oligohidramnios). 
4. Que el flujo en la arteria umbilical sea predominantemente reverso y no solo ausente. 
5. Que existan signos de falta de oxígeno o de fallo cardíaco (como flujo Doppler anómalo en el ductus venoso) del feto CIR.

Tratamiento

La mayoría de los casos de CIR selectivo tipo I se podrán controlar de forma expectante, es decir, sin hacer nada más que vigilar y realizar controles ecográficos con Doppler, y finalizarán con un buen resultado. 

Sin embargo, en los casos tipo II o III, especialmente cuando se cumplen todos los criterios de severidad, la probabilidad de que se produzca un deterioro grave o la muerte del feto CIR antes de las 32 semanas es alta. Esto comporta riesgo alto de prematuridad extrema y posibilidad de lesiones en el feto CIR, pero también en el feto normal. Por este motivo es tan importante evaluar los casos con CIR selectivo en centros con alta experiencia en gestación monocorial. Esto hará posible saber el tipo de CIR y comentar con los progenitores las mejores opciones en su caso. 

En los casos de riesgo muy elevado, en BCNatal - Sant Joan de Déu ofrecemos la posibilidad de un tratamiento con cirugía fetal mediante fetoscopia láser para separar completamente las circulaciones entre los dos gemelos y conseguir que dejen de estar conectados, de forma similar a los casos de STFF.

De esta manera, aunque el tratamiento no podrá revertir el problema del retraso del feto CIR, sí servirá para proteger de forma notable al feto normal de las consecuencias en términos de prematuridad, supervivencia y secuelas en caso de que haya un deterioro grave o muerte del feto CIR.

Cabe destacar que estas fetoscopias son mucho más difíciles que las que se realizan para tratar el STFF, y la experiencia del cirujano es aún más importante para obtener unos buenos resultados.

¿Qué controles se deben hacer en caso de cirugía fetal?

El ingreso hospitalario de la gestante durará en principio 1-2 días, y después requerirá controles semanales con visita y ecografía, debiendo mantener hasta el final del embarazo un reposo relativo domiciliario con poca actividad física, especialmente las primeras 3-4 semanas tras la intervención. Normalmente, el parto se puede realizar entre las 34 y 36 semanas de gestación. 

Durante el embarazo, se recibe el apoyo de enfermeras especializadas en medicina fetal, no solo a nivel técnico sino también emocional durante todo el proceso, ya que es frecuente la pérdida del feto CIR. Además, les podemos poner en contacto con otras familias que han pasado por la misma vivencia. Esta experiencia es muy positiva y ayuda a humanizar y comprender el problema de una forma mucho más intuitiva y sin las dificultades que en ocasiones puede tener recibir sólo información técnica de profesionales.